A.
DEFENISI
Hiperparatiroidisme
adalah berlebihnya produksi hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid ditandai
dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang mengandung
kalsium. Hiperparatiroidisme dibagi menjadi 2, yaitu hiperparatiroidisme primer
dan sekunder. Hiperparatiroidisme primer terjadi dua atau tiga kali lebih
sering pada wanita daripada laki-laki dan pada pasien-pasien yang berusia 60-70
tahun. Sedangkan hiperparatiroidisme sekunder disertai manifestasi yang sama
dengan pasien gagal ginjal kronis. Rakitisi ginjal akibat retensi fosfor akan
meningkatkan stimulasi pada kelenjar paratiroid dan meningkatkan sekresi hormon
paratiroid. (Brunner & Suddath, 2001)
Hiperparatiroidisme
adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid,
hormon asam amino polipeptida. Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung
oleh konsentrasi cairan ion kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah
meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium
dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal,
dan meningkatkan produksi ginjal. Hormon paratiroid juga menyebabkan
phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat. hiperparatiroidisme biasanya
terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier. (Lawrence Kim, MD, 2005,
section 2).
Hiperparatiroidisme
adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih
banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid,
satu dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar
hormon paratiroid tinggi tanpa mempedulikan kadar kalsium. dengan kata lain
satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun kadar
kalsium dalam darah normal atau meningkat. (www.endocrine.com)
Jadi Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana
kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon
paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid, satu
dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat
kadar hormon paratiroid tinggi tanpa mempedulikan kadar kalsium. Dengan kata
lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun
kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.
B.
ETIOLOGI
Menurut Lawrence Kim, MD. 2005,etiologi
hiperparatiroid yaitu:
1.
Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma
tunggal.
2. Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh
berbagai adenoma atau hyperplasia). Biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan
kelainan endokrin lainny
3. Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama
disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari adenoma dan hyperplasia
pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat terjadi baik
sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome
hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric
dan hypercalcemia dan neonatal severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam
kategori ini.
4. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis
melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda.
Pada ± 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi; chief cell parathyroid
hyperplasia.
C.
KLASIFIKASI
1. HIPERPARATIROID PRIMER
Kebanyakan pasien yang menderita hiperparatiroidisme
primer mempunyai
konsentrasi serum hormon
paratiroid yang tinggi. Kebanyakan juga mempunyai konsentrasi serum kalsium
yang tinggi, dan bahkan juga konsentrasi serum ion kalsium yang juga tinggi. Tes
diagnostik yang paling penting untuk kelainan ini adalah menghitung serum
hormon paratiroid dan ion kalsium.
Penderita hiperparatiroid primer mengalami peningkatan
resiko terjangkit batu ginjal sejak 10 tahun sebelum didiagnosis. Pengangkatan
paratiroid mereduksi resiko batu ginjal hingga 8.3%, dan bahkan setelah 10
tahun sejak pengangkatan, resiko menjadi hilang.
Kira-kira 85% dari kasus
hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal. Sedangkan 15% lainnya
melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai adenoma atau hyperplasia).
Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma.
Etiologi dari adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui.
Kasus keluarga dapat terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin
neoplasia, syndrome hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan.
Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal severe hyperparathyroidism
juga termasuk kedalam kategori ini.
Hiperparatiroidisme primer
ditandai dengan : peningkatan kadar hormon hiperparatiroid serum, peningkatan
kalsium serum dan penurunan fosfat serum.
Pada tahap awal, pasien
asimtomatik, derajat peningkatan kadar kalsiumserum biasanya tidak besar, yaitu antara 11-12 mg/dl
(normal, 9-11 mg/dl. Pada beberapa pasien karsinoma paratiroid, kadar kalsium
serum bisa sangat tinggi (15-20mg/dl). Salah satu kelemahan diagnostik adalah terjadinya penurunan
bersihan fragmen akhir karboksil PTH pada pasien gagal ginjal, menyebabkan
peningkatan palsu kadar PTH serum total. Penetuan PTH amino akhir atau PTH utuh
direkomendasikan untuk
menilai fungsi paratiroid pasien gagal ginjal.
Hiperparatiroidisme
didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam darah
disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid. Penyakit lain dapat menyebabkan
tingginya kadar kalsium dalam darah, tapi hanya hiperparatiroidisme yang
menaikkan kadar kalsium karena terlalu banyak hormon paratiroid.
Tes darah mempermudah
diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid.
Sekali diagnosis didirikan, tes yang lain sebaiknya
dilakukan untuk melihat adanya komplikasi. Karena tingginya kadar hormon
paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, dan
pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk
memastikan keadaan tulang dan resiko fraktura. Penggambaran dengan sinar X pada
abdomen bisa mengungkapkan adanya batu ginjal dan jumlah urin selama 24 jam
dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu
ginjal.
Penyembuhan
Operasi pengangkatan kelenjar
yang semakain membesar adalahpenyembuhan utama untuk 95% penderita hiperparatiroidisme. Apabila
operasi tidak memungkinkan atau tidak diperlukan, berikut ini tindakan yang
dapat dilakukan untuk menurunkan kadar kalsium:
a. Memaksakan cairan
b. Pembatasan memakan
kalsium
c. Mendorong natrium
dan kalsium diekskresikan melalui urin dengan menggunakan
l arutan ga5ram
normal, pemberiaqn Lasix, atau Edrecin.
d. Pemberian obat
natrium, kalium fosfat, kalsitonin, Mihracin atau bifosfonat.
e. Obati hiperkalsemia
dengan cairan, kortikosteroid atau mithramycin)
f. Operasi
paratiroidektomi
g. Obati penyakit
ginjal yang mendasarinya
2. HIPERPARATIROID SEKUNDER
Hiperparatiroidisme sekunder adalah produksi hormon
paratiroid yang berlebihan karena rangsangan produksi yang tidak normal. Secara
khusus, kelainan ini berkitan dengan gagal ginjal akut. Penyebab umum lainnya
karena kekurangan vitamin D. (Lawrence Kim, MD, 2005, section 5) Hipersekresi
hormon paratiroid pada hiperparatiroidisme sekunder sebagai respons terhadap
penurunan kadar kalsium terionisasi didalam serum. (Clivge R. Taylor, 2005,
780).
Hiperparatiroidisme sekunder adalah hiperplasia
kompensatorik keempat kelenjar yang bertujuan untuk mengoreksi penurunan kadar
kalsium serum. Pada sebagian besar kasus, kadar kalsium serum dikoreksi ke
nilai normal, tetapi tidak mengalami peningkatan. Kadang-kadang, terjadi
overkoreksi dan kadar kalsium serum melebihi normal; pasien kemudian dapat
mengalami gejala hiperkalsemia.
Pada keadaan gagal ginjal, ada banyak factor yang
merangsang produksi hormon paratiroid berlebih. Salah satu
faktornya termasuk hipokalsemia, kekurangan produksi vitamin D karena penyakit
ginjal, dan hiperpospatemia. Hiperpospatemia berperan penting dalam
perkembangan hyperplasia paratiroid yang akhirnya akan meningkatkan produksi
hormon paratiroid.
Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan
gagal ginjal dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng
yang sering terjadi adalah osteitis
fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan
kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada
pasien, tapi tidak muncul secara langsung.
Hiperparatiroidisme sekunder biasanya disertai dengan
penurunan kadar kalsium serum yang normal atau sedikit menurun
dengan kadar PTH tinggi dan fosfat serum rendah. Perubahan
tulang disebabkan oleh konsentrasi PTH yang tinggi sama dengan pada
hiperparatiroidisme primer.B eberapa pasien
menunjukkan kadar kalsium serum tinggi dan dapat mengalami semua komplikasi ginjal,
vaskular, neurologik yang disebabkan oleh hiperkalsemia.
Tidak seperti hiperparatiroidisme, manajemen medis adalah
hal yang utama untuk perawatan hiperparatiroidisme sekunder.
Penyembuhan dengan calcitriol dan kalsium dapat mencegah atau
meminimalisir hiperparatiroidisme sekunder. Kontrol kadar cairan
fosfat dengan diet rendah fosfat juga penting.Pasien yang mengalami predialysis
renal failure, biasanya mengalami peningkatan kadar hormon paratiroid.
Penekanan sekresi hormon paratiroid dengan low-dose calcitriol mungkin dapat
mencegah hiperplasia kelenjar paratiroid dan hiperparatiroidisme
sekunder.Pasien yang mengalami dialysis-dependent chronic failure membutuhkan
calcitriol, suplemen kalsium, fosfat bebas aluminium, dan cinacalcet (sensipar)
untuk memelihara level cairan kalsium dan fosfat. Karena pasien dialysis
relatif rentan terhadap hormon paratiroid.Pasien yang mengalami nyilu tulang
atau patah tulang, pruritus, dan calciphylaxis perlu perawatan dengan jalan
operasi. Kegagalan pada
terapi medis untuk mengontrol hiperparatiroidisme juga mengindikasikan untuk
menjalani operasi. Umumnya, jika level hormon paratiroid lebih tinggi dari
400-500 pg/mL setelah pengoreksian kadar kalsium dan level fosfor dan tebukti
adanya kelainan pada tulang, pengangkatan kelenjar paratiroid sebaiknya
dipertimbangkan.
3. HIPERPARATIROID TERSIER
Hiperparatiroidisme tersier
adalah perkembangan dari hiperparatiroidisme sekunder yang telah diderita lama.
Penyakit hiperparatiroidisme tersier ini ditandai dengan perkembangan
hipersekresi hormon paratiroid karena hiperkalsemia.
Hiperparatiroidisme tersier
paling umum diamati pada pasien penderita hiperparatiroidisme sekunder yang
kronis dan yang telah menjalani cangkok ginjal. Kelenjar hipertrophied
paratiroid gagal kembali menjadi normal dan terus mengeluarkan hormon
paratiroid berlebih, meskipun kadar cairan kalsium masih dalam level normal
atau bahkan berada diatas normal. Pada kasus ini, kelenjar hipertropid menjadi autonomi dan menyebabkan
hiperkalsemia, bahkan setelah penekanan kadar kalsium dan terapi kalsitriol. Penyakit
tipe ketiga ini sangat berbahaya karena kadar phosfat sering naik.
Manifestasi klinis dari hiperparatiroidisme tersier
meliputi hiperparatiroidisme yang kebal setelah pencangkokan ginjal atau hiperkalsemia
baru pada hiperparatiroidisme sekunder akut.
Pengobatan penyakit hiperparatiroidisme tersier adalah
dengan cara pengangkatan total kelenjar paratiroid disertai pencangkokan atau
pengangkatan sebagian kelenjar paratiroid
E.
DAMPAK PADA BERBAGAI SISTEM TUBUH
1.
Timbulnya batu ginjal
2. obstruksi saluran
kemih
3. nyeri pada tulang
dan sendi
4. nyeri kulit karena
adanya pruritus
5. timbulnya
konjungtivitis dan keratopaty pada mata
6. perubahan mental
dan penurunan daya ingat
F. MANIFESTASI
KLINIS
Kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme adalah
asimtomatik. Manifestasi utama dari hiperparatiroidisme terutama
pada ginjal dan tulang. Kelainan pada ginjal terutama akibat deposit kalsium
pada parenkim ginjalatau nefrolitiasis yang rekuren. Dengan deteksi dini,
komplikasi ke ginjal dapat berkurang pada ± 20 % pasien.B
atu ginjal biasanya terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Pada
kebanyakan pasien episode berulang dari nefrolitiasis atau pembesaran kalikuli
ginjal dapat mengawali obstruksi traktus urinarius, infeksi, gagal fungsi
ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan fungsi ginjal
dan retensi fosfat.
Manifestasi ke tulang dari hiperparatiroidisme adalah
osteitis fibrosa cystica. Osteitis fibrosa cystica sangat jarang terjadi pada
hiperparatiroidisme primer. Secara histologis, gambran patognomonik adalah
peningkatan giant multinukleal osteoklas pada lakuna Howship dan
penggantian sel normal dan sumsum tulang dengan jaringan
fibrotik. Pada pasien disertai dengan gejala disfungsi sistem saraf pusat,
nervis dan otot perifer, traktus gastrointestinal, dan sendi. Manifestasi dari neuromuscular
termasuk tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), mudah lelah, dan
atrofi otot yang mungkin menyolok adalah tanda kelainan neuromuscular primer.
Manifestasi pada traktus gastrointestinal kadang-kadang
ringan dan termasuk kelainan abdominal yang agak susah didiagnosis, kelainan
lambung dan pancreas.Pada MEN 1 pasien dengan hiperparatiroidisme ulkus
duodenum mungkin akibat dari tumor pancreas yang meningkatkan
jumlah gastrin Khondrokalcinosis dan pseudogout frekuensinya
kurang pada hiperparatiroidisme yang di skrining dari beberapa pasien. Efek dari hiperkalsemia adalah
sebagai berikut:
a. Sistem saraf pusat:
Perubahan mental, penurunan daya ingat, emosional tidak
stabil, depresi, gangguan tidur, koma.
b. Neuromuscular: Tenaga otot berkurang (paroxysmal
muscular weakness), rasa
sakit pada sendi
dan otot akibat penimbunan kalsium, pruritus, dan pergerakan
tangan yang
abnormal pada saat tidur.
c. Gastrointestinal: Ulkus peptikum, pankreatitis, nausea,
vomiting, reflux, dan
kehilangan nafsu
makan.
d. Kardiovaskular: Hipertensi.
e. Mata: Konjunctivitis, keratopathy.
f. Kulit: Pruritus.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium:
a.
Kalsium serum meninggi
b.
Fosfat serum rendah
c.
Fosfatase alkali meninggi
d.
Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah
2. Foto Rontgen:
a. Tulang menjadi tipis, ada
dekalsifikasi
b.
Cystic-cystic dalam tulang
c.
Trabeculae di tulang
PA:
osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah
3. USG, MRI,
pemindai thallium serta biopsy jarum halus telah digunakan untuk menentukan
lokasi kista. Adenoma serta hiperpiasi pada kelenjar paratiroid.
4. Radioimmunossay
untuk parathormon sangat sensitive dan dapat membedakan hiperparatiroidsme
primer dengan penyebab hiperkalsemia lainnya pada lebih dari 90% pasien yang
mengalami kenaikan kadar kalsemia.
H. PENATALAKSANAAN
MEDIS
- Kausal: Tindakan bedah, ekstirpasi tumor.
- Simptomatis: Hiperkalsemia ringan
(12 mgr % atau 3 mmol / L) dan Hidrasi dengan infuse Sodium chloride per os.
- Dosis-dosis kecil diuretika (furosemide) Hiperkalsemia berat (>
15 mgr % atau 3,75
mmol / L):
- Koreksi (rehidrasi) cepat per
infuse
- Forced diuresis dengan furosemide
- Plicamycin (mitramcin) 25 ug / kgB B sebagai bolus atau infus perlahn-lahan (1-2 kali seminggu)
- Fosfat secara intravena (kalau ada indikasi)
- Dialysis peritoneal, kalau ada insufisiensi ginjal.
- Pencegahan
Komplikasi
·
Minum banyak cairan, khususnya air
putih. Meminum banyak cairan dapat
·
mencegah pembentukan batu ginjal.
·
Latihan. Ini salah satu cara terbaik
untuk membentuk tulang kuatn dan
·
memperlambat pengraphan tulang.
·
Penuhi kebutuhan vitamin D. sebelum
berusia 50 tahun, rekomendasi minimal vitamin D yang harus dipenuhi setiap hari
adalah 200 International Units (IU). Setelah
berusisa lebih dari 50 tahun, asupan vitamin D harus lebih tinggi, sekitar
400-800 IU perhari.
·
Jangan merokok. Merokok dapat
meningkatkan pengrapuhan tulang seiring
·
meningkatnya masalah kesehatan, termasuk
kanker.
·
Waspada terhadap kondisi yang dapat
meningkatkan kadar kalsium. kondisi tertentu seperti penykit gastrointestinal
dapat menyebabkan kadar kalsium dalam darah meningkat